Хирургия эхинококкоза сердца и легких
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
На правах рукописи Травин Николай Олегович Хирургия эхинококкоза сердца и легких 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.27 - хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007  Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» Научные консультанты:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко. Защита диссертации состоится 19 декабря 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава». Автореферат разослан 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в ХХI веке и занимает в разных странах второе-третье, а иногда и первое место. При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в год, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Например, в Тунисе операции по поводу эхинококкоза составляют 10% от всех хирургических вмешательств. Вследствие высокой распространенности болезни еще с 1951 года стали организовываться всемирные конгрессы по вопросам эхинококкоза под эгидой Международной Ассоциации по Гидатидозу. Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 году поставила проблему глистных инвазий на третье место по значимости после СПИДа и онкологических заболеваний и утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 года. Даже в развитых странах, благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении, эхинококкоз, тем не менее, может представлять серьезную проблему. Например, в США, где ежегодно регистрируется около 100 новых случаев заболеваемости эхинококкозом, до 60% от всех наблюдений выявляют у иммигрантов. Аналогичная ситуация имеет место в Германии, Швейцарии, Японии и других странах. Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной. Даже в 1992 году (в который, начиная с Великой Отечественной Войны, отмечен абсолютный минимум смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, и с которого этот показатель непрерывно и значительно увеличивается) смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза выше, а женщин - в 1,2 раза по сравнению со странами Северной Европы [Прохоров Б.Б., 1998]. В 1992 г. на территории России было зарегистрировано 164 случая эхинококкоза у людей в 31 регионе (заболеваемость 0,11 на 100 тыс. человек). Превышение среднего по России показателя заболеваемости отмечено в Архангельской (0,25), Астраханской (0,89), Оренбургской (1,32), Пермской (0,93) областях, в республиках Алтай (0,5) и Саха-Якутия (2,2) [Сергеев В.П., 1993]. На основании сопоставления показателей регистрируемой заболеваемости эхинококкозами с результатами иммунологических обследований было установлено, что поправочный коэффициент к регистрируемой заболеваемости равен 3, а истинное число заболевших в стране в 1992 году составляло примерно 500 человек. Учитывая длительность течения заболевания, общее число больных эхинококкозами в России могло достигать 50 тысяч человек [Романенко Н.А., 1996]. За 10 лет произошел значительный рост заболеваемости населения эхинококкозом. К 2002 году число первично выявляемых больных увеличилось до 800 [Лысенко А.Я, 2002]. Средний показатель заболеваемости эхинококкозом в России составляет 0,4 на 100 тысяч человек, с многократным его превышением в эндемичных по эхинококкозу районах: Чукотском АО - 9,1, Карачаево-Черкессии – 6,7, Дагестане - 5,2, Оренбургской области – 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8 [Ахмедов И.Г., 2004]. Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения: наряду с пастухами, звероводами, охотниками, заболевают люди, не имеющие прямого контакта с животными. В частности, увеличению заболеваемости эхинококкозом в Москве и Подмосковье могут способствовать возросшая миграция населения; ухудшение социальных условий жизни; поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [Мусаев Г.Х, 2000]. Несмотря на то, что основными органами-мишенями для гельминта являются печень и легкие, а кисты, выявленные в других органах, относят к «редким локализациям», по образному выражению P.Polat эхинококкозом могут поражаться любые структуры - от макушки до кончиков пальцев ног. Поражения эхинококком легких стоят на втором месте по частоте после печени (от 6 до 35% по отношению ко всем локализациям паразита). Публикации, посвященные эхинококкозу сердца, у большинства исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, в основном, носят демонстрационный характер вследствие крайней немногочисленности наблюдений. Например, в Турции, занимающей одно из ведущих мест по заболеваемости эхинококкозом, среди 20 000 кардиохирургических операций, выполненных за 20 лет, было только 14 случаев локализации гидатид в сердце [Birincioglu C.L., 1999]. В другом сообщении, также из Турции, охватывающем 15 наблюдений первичного эхинококкоза сердца, особо подчеркивается, что это, по-видимому, является самым крупным исследованием в мире по количеству пациентов с этой патологией [Kurugoglu S., 2002]. М.И.Перельман с соавт. (1996), проведя анализ мировой литературы по данной проблеме, нашли сведения о 132 больных эхинококкозом сердца. К настоящему времени в отечественной литературе описано не более 60 пациентов с клинически выявленным эхинококкозом сердца. Приблизительную оценку распространенности эхинококкоза сердца в России возможно произвести, учитывая:
Комбинируя верхние и нижние пороги значений приведенных данных, результат оказывается в пределах от 0,1 до 15 пациентов в год. Это означает, что в России ежегодно эхинококкозом сердца поражаются не более 15 пациентов (значит, выявляются - не более 5), а, если принять за истинную частоту развития заболевания не верхнюю, а нижнюю границу оценки, то есть 0,01%, то в этом случае в клиниках будет выявляться один пациент за 10 лет. Тем не менее, 13 пациентов, госпитализированных в одно лечебное учреждение за шестилетний период, то есть в среднем 2 пациента в год, свидетельствуют о неточности оценок, касающихся частоты паразитарных заболеваний сердца. Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и легких, в частности, представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса диагностических методов, используемых для выявления паразита и его идентификации с эхинококком, по данным разных авторов существенно различается, причем даже в рамках, относящихся приблизительно к одному временнóму периоду. Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах лечения албендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид. В резолюции XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (2005) отмечено, что «…современное состояние хирургии эхинококкоза (печени) нельзя признать удовлетворительным, поскольку после первично выполненных операций наблюдается значительное число резидуальных и рецидивных форм, приводящих к повторным операциям. Ведущими причинами сложившейся ситуации следует признать: высокий удельный вес ошибок до- и интраоперационной диагностики; несоблюдение известных принципов анти- и апаразитарности хирургических вмешательств; отсутствие стандартов комплексной профилактики этого заболевания при выполнении первичной операции». В значительной мере вышесказанное может быть экстраполировано и на другие локализации паразита, в частности, на эхинококкоз сердца и легких. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза сердца и легких повышают актуальность проблемы. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца ведет к тому, что каждое новое наблюдение вносит значительный вклад в понимание процессов, связанных с паразитом и его отношениями с промежуточным хозяином - заболевшим человеком. Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких на основе оптимизации диагностики заболевания, разработки и обоснования целесообразности активной хирургической тактики. Задачи исследования:
Научная новизна В исследовании впервые обобщен опыт лечения пациентов с эхинококкозом сердца, как изолированным, так и в сочетании с паразитарным поражением других органов. Впервые доказана эффективность хирургических вмешательств, как единственного радикального метода лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Впервые обоснована недопустимость дооперационной химиотерапии эхинококкоза сердца. Впервые разработана и обоснована рациональная тактика хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения, в том числе, при сочетанном и множественном поражении. Определены факторы, влияющие на инвазию эхинококкоза сердца и легких, клиническое течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучены демографические показатели. Исследована информативность различных диагностических методов в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений, вызываемых паразитом, и обосновании тактики лечения. Впервые в России применены интраоперационная чреспищеводная и эпикардиальная эхокардиография при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца, разработан протокол интраоперационного исследования, оптимизирующий манипуляции и повышающий качество диагностики; обоснована необходимость применения интраоперационной ЭхоКГ при операциях, связанных с эхинококкозом сердца, перикарда, средостения. Изучена роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях. Впервые в России применен высокоэнергетический АИГ-неодимовый лазер длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких. Практическая значимость На основании полученных данных продемонстрирован стойкий положительный эффект и преимущества хирургического лечения пациентов с изолированным и сочетанным эхинококкозом сердца и легких. Разработана рациональная тактика и технические приемы хирургического лечения эхинококкоза сердца, как при наружном, так и при внутрисердечном расположении паразитарных кист, что способствовало безрецидивному течению послеоперационного периода у этих пациентов. Обоснована бесперспективность дооперационной химиотерапии у пациентов с эхинококкозом сердца и, напротив, облигатность ее применения после операции. Разработаны алгоритмы применения интраоперационной чреспищеводной и эпикардиальной ЭхоКГ для доступа к сердечным кистам, их мобилизации и декомпрессионной пункции, а также для оценки непосредственного результата вмешательства. Изучена эффективность применения АИГ-неодимового лазера длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких. Проведена сравнительная оценка диагностической и дифференциально-диагностической ценности методов исследования, используемых для выявления и контроля динамики паразитарных кист сердца, перикарда, легких и средостения. |
Похожие:
 |
Ведение беременности и родов у женщин с ревматизмом и приобретенными пороками сердца Овольно частой патологией у беременных. Степень риска тромбоэмболии, подострого бактериального эндокардита, сердечной недостаточности... |
|
Методические указания по выполнению лабораторная работы «Изучение... Целью настоящей работы является изучение методов и приобретение навыков правильного выполнения сердечно-легочно-мозговой реанимации... |
 |
Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца) |
|
Инструкция 7 шагов к получению федеральной квоты на лечение за рубежом... Квота предоставляется в том случае, когда требуемые методы лечения не применяются в России. При этом перечня таких «методов» вроде... |
|
В отделении патологии новорожденных лечился ребенок 26 дней по поводу... С массой тела 3000г. Состояние после рождения удовлетворительное. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Живот мягкий,... |
|
«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких» |
|
После того, как я вернулся в своё подземелье, я тут же увидел Йихи.... Йихи спустилась и уселась на вершину Сердца Подземелья. У неё было духовное тело, но она могла касаться Сердца Подземелья |
|
Джек Лондон Сердца трех ocr палек Джека Лондона (1876 1916) «Сердца трех» покоряет своим интригующим сюжетом и необыкновенным динамизмом действия. Лондон показал себя... |
|
Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме |
|
Инструкция № р-15 по оказанию первой помощи при несчастных случаях... Остановка сердца у человека может произойти в результате заболеваний сердца и сосудов (инфаркт миокарда, нарушение кровообращения... |
|
Статья представляет обзор литературы по современным аспектам диагностики... Проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний... |
|
Литература Поликлиническая хирургия. Учебное пособие под ред. Горбункова... Поликлиническая хирургия. Учебное пособие под ред. Горбункова В. Я ставрополь. Изд.: Стгма. 2011. – 412 с |
|
Программа подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности... |
|
Тесты по специальности «Пластическая хирургия» Цветная проба на идентификацию новокаина, предложенная А. Е. Гуцан и И. Ф. Мунтеану, проводится с |
|
Рабочая программа по дисциплине (модулю) Общая хирургия «московский государственный медико-стоматологический университет имени а. И. Евдокимова» |